Somatoforme Störungen in Kur und Rehabilitation

Somatoforme Störungen stellen behandelnde Ärzte bei Kur und Rehabilitation vor große Herausforderungen. Zentrales Syndrom sind bei betroffenen Patienten die körperlichen Beschwerden, die das Vorliegen einer medizinischen Störung nahelegen, ohne dass jedoch ein hinreichendes pathophysiologisches Substrat detektiert werden kann.

Herausforderungen für den Kurbetrieb: Patienten mit vielen Befunden, jedoch ohne Diagnose. Foto: Xundheitswelt

AUTOREN:
Prim. Dr. Johannes Püspök
Ärztlicher Leiter Moorheilbad Harbach und Lebens.Resort Ottenschlag

Prim. Dr. Christiane Handl
Ärztliche Leiterin des Fachbereiches Rehabilitation psychischer Erkrankungen im Lebens.Resort Ottenschlag

Wer kennt sie nicht? Patienten, die bei der Tür hereinkommen, unter jedem Arm einen dicken Ordner prall gefüllt mit Befunden und in jeder Hand noch ein Sackerl mit Röntgen-, CT- und MR-Bildern und korrespondierenden Befunden. Sie setzen sich hin und beginnen ihre Geschichte zu erzählen, die weit zurückliegend begonnen hat, und legen zu jeder Station ihres Leidenswegs den passenden Befund bzw. das passende Bild vor. Diesen typischen Patienten hat es vor 30 Jahren schon gegeben und es gibt ihn heute in unveränderter Form. Wir haben natürlich längst aufgehört, unsere Patienten in der Kur und Rehabilitation nur als Bündel von somatischen Beschwerden zu sehen und versuchen so ein anatomisches Substrat bzw. morphologisches Korrelat für ihre Beschwerden zu finden. Wir haben natürlich auch längst aufgehört – oder nie begonnen – diese typischen Patienten als „überlagert“ zu sehen bzw. unter der Diagnose „vegetative Dystonie“ zu klassifizieren bzw. zu kategorisieren.

Wir haben jedoch begonnen, unsere Bemühungen nicht nur auf die anatomische und morphologische Ursache ihrer Beschwerden zu fokussieren, sondern auch auf die Begleitumstände im Sinne des bio-psychosozialen Gesundheitsmodells. Wir haben begonnen, uns den Kopf über Kontextfaktoren, Teilhabe und psychophysische Reaktionen zu zerbrechen. Weiters haben wir auch begonnen, nicht nur die Reparaturen biomechanischer Parameter, sondern auch und vor allem die Verbesserung der Funktionalität in das Zentrum unserer Bemühungen zu bringen, um die gesundheitsbezogene Lebensqualität unserer Patienten nachhaltig zu verbessern.

Nicht Restitutio ad integrum, sondern Restitutio ad optimum ist unser zentrales Ziel geworden. Das sehen wir bei allen unseren Patienten.

Wurde das Ziel erreicht?

Eine bestimmte Gruppe von Patienten zeigt sich leider als Non-Responder für unsere therapeutischen Konzepte bzw. als therapierefraktär, was einzelne Therapieformen angeht. Der eingangs beschriebene Patient wäre ein typischer Vertreter dieser Gruppe, für die wir nur unzureichend Hilfestellungen leisten konnten. Warum ist das so? Seit mehreren Jahren beschäftigen wir uns im Moorheilbad Harbach intensiv mit dem Thema „Das chronische Schmerzsyndrom/Schmerzkrankheit“. Wir gehen davon aus, dass Patienten, die länger als sechs Monate ununterbrochen Schmerzen leiden bzw. mehr als sechs Monate ununterbrochen Analgetika bzw. zur Schmerzreduktion verwendete Medikamente einnehmen, in ein besonderes therapeutisches Setting überführt werden müssen, um einen adäquaten Erfolg erzielen zu können.
Wir sehen im Wesentlichen bei dieser Patientengruppe drei Untergruppen, die jeweils gesonderte Aufmerksamkeit benötigen:

Patienten, die aufgrund eines morphologischen bzw. anatomischen Substrats an chronischen nozizeptiven bzw. neuropathischen Schmerzen leiden
Patienten mit chronischen Schmerzen und psychischen Komorbiditäten
Patienten mit somatoformen Störungen

Psychische Komorbiditäten

Um eine gezielte Behandlung zu ermöglichen, ist eine umfassende und eingehende Schmerzanamnese unumgänglich, die nicht nur auf die Ursachen, sondern auch auf die psychosozialen Auswirkungen Rücksicht nehmen muss. Wir wissen heute, dass – primär oder sekundär – etwa 40 % der chronisch-orthopädischen Schmerzpatienten an zumindest einer psychischen Komorbidität leidet, zumeist Depressionen oder Angststörungen. Bis zu 20 % der chronischen Schmerzpatienten leiden auch an zwei und mehr psychischen Komorbiditäten. Sowohl bei den nozizeptiv/neuropathischen Schmerzsyndromen als auch bei den chronischen Schmerzsyndromen mit psychischer Komorbidität ist eine multimodale Schmerztherapie vonnöten. So ist hier, neben physikalischer Therapie und Ergotherapie, auch psychologischer oder psychotherapeutischer Begleittherapie, eine medikamentöse Therapie, die genau auf den Schmerzcharakter, die Schmerzintensivität, aber auch den Faktor Schlaf und psychische Komorbiditäten Rücksicht nimmt, von größter Wichtigkeit.

Somatisierungsstörungen beeinträchtigen Lebensqualität

Abzugrenzen von diesen beiden Gruppen sind die somatoformen Störungen, die uns in der Kur und Rehabilitation vor große Herausforderungen stellen. Zentrales Syndrom sind bei diesen Patienten die körperlichen Beschwerden, die das Vorliegen einer medizinischen Erkrankung bzw. Störung nahelegen, ohne dass jedoch ein hinreichendes pathophysiologisches Substrat detektiert werden kann. In der orthopädischen Kur und Rehabilitation sind derartige chronische Rückenschmerzen häufig, aber auch bestimmte Gelenke können davon betroffen sein. Klassische Verhaltensweisen sind bei diesen Patienten das körperliche Schonverhalten, eine oft völlig inadäquate Einnahme von Medikamenten sowie auch die hochfrequente Inanspruchnahme des medizinischen Systems und der damit oft verbundene Arztwechsel.
Wir wissen heute, dass Somatisierungsstörungen in einer Punktprävalenz von 6 bis 11 % in der Bevölkerung vorhanden sind und Frauen hier deutlich häufiger betroffen sind als Männer. Auch hier bestehen Komorbiditäten bis zu 50 %, zumeist Depression, aber auch Angst- oder Persönlichkeitsstörungen. Die Lebensqualität bei diesen Patienten ist stark beeinträchtigt. Bei dieser Patientengruppe ist natürlich eine rasche Verbesserung im Zuge eines Kur- oder Rehabilitationsaufenthaltes praktisch unmöglich. Das Spektrum der therapeutischen Ansätze und Ziele bei somatoformen Störungen und funktionellen Syndromen ist breit und limitiert durch die Möglichkeiten, die wir in der orthopädischen Kur und Ortho-Rehabilitation haben. Auf jeden Fall ist der Patient zu einem adäquaten Krankheitsverhalten zu bewegen und das Vermeidungsverhalten und die Schonhaltung sind hintanzustellen. Extrem hilfreich wäre es, im Zuge eines Aufenthaltes einen diagnostischen Grundstein zu legen.
Eine Verbesserung der bestehenden psychischen Komorbiditäten ist nur durch eine umfassende psychologische bzw. psychotherapeutische Intervention möglich. Im Zuge dieser Betreuung bzw. auch allfällig fachärztlich psychiatrischer Betreuung wäre auch die Bearbeitung der psychischen Konflikte, die oft in der Jugend als Auslöser für diese Störung identifiziert werden können, notwendig.
Insgesamt stellen chronische Schmerzsyndrome verschiedenster Genese in der Klientel einer Kur- und Rehabilitationseinrichtung eine zunehmend größere Patientengruppe dar. So sind wir auch in Hinkunft mehr als je zuvor gefordert, noch mehr Sensibilität bei der Diagnostik von somatoformen Störungen zu entwickeln, um zumindest den Anstoß zu einem suffizienten langfristigen Therapieprogramm und damit zu einer Verbesserung der persönlichen Situation unserer Patienten herbeiführen zu können.

Indikation für rehabilitative Maßnahmen aus dem Bereich „Psycho-soziale Gesundheit“

Die Diagnose „Somatoforme Störung“ betrifft einen hohen Anteil der Patienten im niedergelassenen ärztlichen Bereich. Da sie oft eine lange Vorgeschichte aufweisen mit frustranen Therapien im medizinischen und chirurgischen Bereich, gefolgt von häufigen Arztwechseln, stellt sich im Behandlungsverlauf natürlich auch die Frage nach der Indikation für eine rehabilitative Maßnahme.
Durch die fächerübergreifende Symptomatik ist die Auswahl des rehabilitativen Verfahrens bisweilen eine Herausforderung: Ist eine orthopädische Reha zielführend oder doch eher eine Reha mit Schwerpunkt im psychischen Bereich? Oder wäre vielleicht statt der Reha die Kur das bessere Instrument?
Auf der Seite der in der Rehabilitation psychischer Erkrankungen tätigen Ärzte stellt sich bei Patienten mit dieser Diagnose oft rasch die Frage nach der Rehabilitationsfähigkeit: Ist der sechswöchige Reha-Aufenthalt spezifisch genug, um der komplexen Symptomatik gerecht zu werden? Sind im Vorfeld die nötigen Therapiemaßnahmen etabliert worden, auf die in der Reha aufgebaut werden kann?
Dazu zählt ein ausreichendes Krankheitsverständnis, sodass es für die Betroffenen annehmbar ist, sich auf ein schwerpunktmäßig psychotherapeutisches Programm einzulassen. Dies bedingt meistens vorangegangene ambulante Psychotherapie, wenn nicht sogar einen Voraufenthalt an einer spezifischen Abteilung für stationäre Psychotherapie.
Dazu zählt weiters eine ausreichende Schmerzmedikation, sodass eine Teilnahme an den Bewegungstherapien möglich ist. Weitere Fragestellungen sind: Wie schwer beeinträchtigt ist der Patient durch die häufigen Komorbiditäten wie Depression, Angsterkrankungen, posttraumatische Störungen? Besteht ein Medikamentenabusus? Hat sich aufgrund der Schwere der Erkrankung eine suizidale Entwicklung aufgebaut?

Reha als „letzte Hoffnung“

Die Patienten beginnen den Rehabilitationsaufenthalt meist mit sehr hohen Erwartungen betreffend Schmerzreduktion und Symptomverbesserung, nicht selten fallen Aussagen wie „Die Reha ist meine letzte Hoffnung“. Die Rehabilitation für psychische Erkrankungen umfasst ein sechswöchiges multimodales Setting, das stationär oder ambulant durchgeführt wird, gegenwärtig überwiegen die
stationären Einrichtungen – wie im Lebens.Resort Ottenschlag im Waldviertel. Der Auftrag einer Reha unterscheidet sich in wesentlichen Zügen von einer stationären Behandlung, wie sie zum Beispiel an einer Abteilung für stationäre Psychotherapie durchgeführt wird.
Im Idealfall dient die Reha der Festigung eines bereits im Vorfeld aufgebauten Therapieerfolges mit dem Ziel einer Zunahme von Alltagsbelastbarkeit und für die meisten Rehabilitanden der Arbeitsfähigkeit. Die Rehabilitation sollte nicht als Ersatz für kurative Behandlung gesehen werden. Die angebotenen Therapien im Lebens.Resort Ottenschlag sind multidisziplinär und finden vielfach in Form von Gruppentherapien statt, die im Sinne der therapeutischen Gemeinschaft, Ressourcenstärkung, Psychoedukation und Prävention aufgebaut sind. Die meisten Gruppenaktivitäten sind diagnoseübergreifend, wodurch eine starke Abgrenzung zu den Angeboten in spezialisierten Einrichtungen entsteht. Die körperzentrierten Therapien beinhalten in erster Linie Bewegungstherapien, das Ausmaß an physikalischen Therapien ist gering – Erwartungen, dass die Reha einem Kuraufenthalt gleichkomme, können nicht erfüllt werden. Der Verlauf von somatoformen Störungen ist sehr oft chronifizierend, einhergehend mit hohem Leidensdruck, deutlichen psychosozialen Beeinträchtigungen und Leistungsausfällen im Arbeitsbereich – dementsprechend hoch fallen die direkten und indirekten Krankheitskosten aus.

Perspektiven für die Rehabilitation

Rehabilitation als „wiederherstellende Maßnahme“ im Sinne des Wieder-Innehabens von Kompetenzen und Ressourcen kann bei Menschen mit somatoformen Störungen, die eine ausreichende Rehabilitationsfähigkeit aufweisen, in wesentlichen Bereichen eine Verbesserung bewirken: Wir sehen im Lebens.Resort Ottenschlag eine Zunahme der sozialen Kontaktfähigkeit bei vorangegangenen Rückzugstendenzen und Beziehungsmangel vor allem durch das Erleben der therapeutischen Gemeinschaft. Kreativtherapien und Bewegungstherapien führen zum Wiedererlangen von oft lange nicht mehr zugänglichen Ressourcen und zu einer positiven Körperwahrnehmung. Psycho-edukatorische Maßnahmen und die Vermittlung von Skills bewirken eine bessere Stressregulation.
Obwohl in der Gesamtauswertung am Ende des Aufenthaltes die Symptome im engeren Sinne wie das Schmerzausmaß, die Symptombildung auf der körperlichen Ebene wenig Änderung zeigen, entwickeln sich angemessenere Coping-Mechanismen und ein Zuwachs an Selbstvertrauen. Unter Berücksichtigung der meist langjährigen Krankheitsverläufe bedeutet für diese Patientengruppe die Teilnahme an einem Rehabilitationsprogramm durchaus eine Chance, einen verbesserten Umgang mit den Beeinträchtigungen zu erfahren, wodurch sie einen Zuwachs an Lebensqualität und Partizipation unter Alltagsbedingungen erleben.

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