Rehabilitation von Schlaganfall

Im Rahmen des European Congress of Neurorehabilitation (ECNR), der kürzlich in Wien stattfand, wurden neue Erkenntnisse in der Rehabilitationsforschung vorgestellt.

Selbstexperiment nach dem Prinzip der elektrischen Gleichstromstimulation. Foto: ZVG

AUTOR: Prim. Dr. Hermann Moser, MSc.
Facharzt für Neurologie und Geriatrie, Ärztlicher Leiter im Neurologischen Therapiezentrum Gmundnerberg – eine Gesundheitseinrichtung der VAMED
www.ntgb.at

Wie auch zuletzt bei der American Academy of Neurology (AAN) in Washington 2015 stand die Technik der NIBS (non-invasive brain stimulation) im Zentrum der wissenschaftlichen Vorträge. Dabei ist die zur Anwendung kommende Technik bereits mehr als 100 Jahre bekannt. Bereits Wilhelm Heinrich Erb beschrieb in seinem 1886 erschienenen „Handbuch der Elektrotherapie“ das Prinzip der elektrischen Gleichstromstimulation. Michael Nitsche griff in seinem 2005 durchgeführten Selbstexperiment diese alte Technik auf (Abb. 2). Seither ist eine Vielzahl von Studien publiziert worden, die Evidenz dieser Therapiemethode ist derzeit noch niedrig (Cochrane Collaboration, transkranielle Galvanisation zur Wiederherstellung der Aktivitäten des täglichen Lebens nach Schlaganfall (Elsner et al Syst. Rev. 2013)).

Neuroplastizität steuern

Die NIBS umfasst die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS sowie die TMS – transkranielle Magnetstimulation sowie transkranielle direkte Gleichstromstimulation). Diese Techniken schaffen die Möglichkeit, Hirnstrukturen zu fazilitieren oder deren Aktivität zu hemmen, um Neuroplastizität zu steuern. Mit beiden oben angeführten Methoden stehen der Neurorehabilitation breite Anwendungsmöglichkeiten zur Verfügung: Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, fokale Dystonien, neuropathischer Schmerz und Spinal Cord Injury.
Im Gegensatz zu früheren therapeutischen Ansätzen kommt NIBS nun auch während rehabilitativer Maßnahmen zur Anwendung. Im Rahmen der AAN wurde von der Arbeitsgruppe des Universitätsspitals San Raffaele in Mailand dazu eine interessante Studie vorgestellt. Bei dieser kam TMS und gleichzeitiges Motomed-Training – eine Form des Fahrradfahrens mit motorbetriebenen Bewegungstrainingsgeräten – zur Verbesserung der Dorsiflexion im Sprunggelenk zur Anwendung. Hintergrund war die Evidenz, dass es nach Schlaganfällen zu einer verminderten Gehleistung kommt, die mit einer verminderten Kraft der Dorsiflexion im betroffenen Fuß einhergeht.
Die Mailänder Arbeitsgruppe untersuchte, wie sich TMS mit gleichzeitigem Motomed-Training auf die Gehfähigkeit auswirkte. In dieser Studie wurde der Effekt von bilateraler repetitiver transkranieller Magnetstimulation (rTMS) mit einer H-Spule verbunden mit Motomed-Training in Bezug auf die Funktion der Übungen bei chronischen Schlaganfall-Patienten mehr als sechs Monate post-Stroke untersucht.
Eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Crossover-Studie wurde durchgeführt. Bei diesem Studiendesign zeigten sich 63 % Responder in der Verumgruppe sowie 9 % Responder in der Sham-Stimulationsgruppe. Insgesamt konnte eine Verbesserung der betroffenen unteren Extremität bezüglich Funktionen erzielt werden. Als weiteres interessantes Ergebnis kam es zu einer Abnahme der Spastizität in der modifizierten Ashworth-Skala. Veränderungen der Gehgeschwindigkeiten konnten allerdings nicht erreicht werden. Möglicherweise erklärt sich dies durch das Fahrradtraining selbst, wo es hier offensichtlich zu keinem Carry-over-Effekt in Bezug auf die Gehgeschwindigkeit kam. Die gemessenen Effekte waren allerdings auch noch nach einem Monat evident.

Formen der Neuroplastizität

Bei Applizierung von TMS kommt es zu kurz- und langanhaltenden Veränderungen im Gehirn. Langanhaltende Effekte sind eine synaptische Plastizität (LTP, LTD), die Produktion von neurotrophen Faktoren sowie zur Expression von Genen. Prinzipiell findet Neuroplastizität im primär motorischen Cortex sowie im dorsalen prämotorischen Cortex ypsi- und kontralateral zur Läsion statt. Zwei verschiedene Formen der Neuroplastizität werden unterschieden:

Läsionsinduzierte Neuroplastizität: Vergrößerung der kortikalen Repräsentation von Muskeln proximal der Läsion (= optimale Ausnutzung intakter Strukturen, direkte Folge von Zelluntergang)
Trainingsinduzierte Neuroplastizität: Mehrgebrauch an einer Extremität führt zur Vergrößerung der kortikalen Repräsentation (Sterr 2004). Weiters führt Non-Use zu einer Verkleinerung von kortikaler Repräsentation. Im Rahmen der Neurorehabilitation greifen beide Arten der Neuroplastizität ineinander. Der Untergang von Nervenzellen führt zu erhöhter Exzitabilität: in der Umgebung der Läsion, aber auch kontralateral. Beim chronischen Schlaganfall kommt vor allem trainingsinduzierte Neuroplastizität zum Tragen.

Für die Schlaganfall-Prognose zeigte sich, dass innerhalb der ersten Wochen bis Monate die stärkste Funktionsverbesserung stattfindet, damit ist ein früher Beginn der Rehabilitation unbedingt notwendig. Die Prognose stellt sich jedoch sehr variabel dar, sie ist unter anderem abhängig von Größe und Lokalisation.

Prognose-Neurophysiologie/Bildgebung: Motorisch evoziierte Potenziale: bei messbar besserer Prognose für motorische Funktionen (Stinear et al 2007, Brain 130, 170-180).
EBM (evidence based medicine)-Rehabilitation: Prinzipiell ist zu bemerken, dass nach dem Cochrane Stroke Rehab „Review of Reviews“ 2014 eine Therapieintensität von über 20 Therapiestunden erforderlich ist. Weiters konnte Pandian im Neurology 2014 die Effektivität der Spiegeltherapie bei Neglect nachweisen. Insgesamt bestehen bei den aktiven Therapien nur moderate Unterschiede. Auch bei Paresen der oberen Extremitäten zeigte sich eine Überlegenheit von bilateralem Armtraining bzw. Spiegeltherapie (Kupar et al 2010).
EBM/untere Extremität/Gehfähigkeit: Hohe Trainingsintensität notwendig: Wer wieder gehen will, muss gehen (Zitat: Hesse, Berlin). Weiters erweist sich kontextspezifisches Gehen auch außerhalb der Therapieräume als wichtiger Therapieinhalt. Das Laufbandtraining zur Erlangung der Gehfähigkeit ist bereits seit Langem etabliert, der frühe Einsatz von Hilfsmitteln beim Gehen ist sinnvoll (Chakar et al 2010). Neben dem Gangtraining scheint funktionelles Krafttraining der unteren Extremität ein wichtiger weiterer Therapieinhalt zu sein. Betreffend die Gehfähigkeit besteht kein funktioneller Unterschied zwischen einer Peroneusschiene und einer funktionellen Elektrostimulation (van Swigchem et al 2011). Bei gehfähigen Patienten konnte keine Überlegenheit von Robotik gegenüber konventioneller Physiotherapie gezeigt werden (Hidler 2009). Für nicht gehfähige Patienten ist die frühe Mobilisierung noch auf der Stroke Unit entscheidend. In der Studie von Cumming 2011 konnte gezeigt werden, dass Patienten, die innerhalb von 24 Stunden nach Schlaganfall mobilisiert wurden, doppelt so schnell wieder ihre Gehfähigkeit erreichen konnten.

Pharmakotherapie in der Neurorehabilitation

Vonseiten der Pharmakotherapie gibt es derzeit keine Neuentwicklungen am Markt. Nach wie vor scheint die FLAME-Studie aus dem Jahre 2011 von Chollet et al. in den ersten drei Monaten eine signifikante Funktionsverbesserung der oberen Extremität zu bewirken. Offen ist, ob diese Wirkung auch anhaltend ist. Die L-Dopa-Studie von Scheidtmann 2001 bezüglich Verbesserung der Gehfähigkeit und der Funktion der oberen Extremität ergab in den nachfolgenden Studien negative Ergebnisse. Es kann derzeit keine Empfehlung für L-Dopa-Therapie nach Schlaganfall gegeben werden.
Je nach Stimulationsmusterfrequenz und Intensität kommt es im stimulierten Hirnareal zu Veränderungen. Prinzipiell lässt sich bei einer Stimulationsfrequenz von ≤ 5 Hertz eine erhöhte Exzitabilität im stimulierten Areal nachweisen, im Gegensatz dazu kommt es bei einer niedrigfrequenten Stimulation – zum Beispiel drei Hertz – zu einer verminderten Exzitabilität im Stimulationsareal. Bereits 2005 beschrieben Hummel et al die möglichen therapeutischen Effekte zur Behandlung von Post-Stroke-Defiziten. Wichtig ist festzuhalten, dass NIBS und motorisches Training synergistische Effekte in Bezug auf Neuroplastizität zeigen (Hsu 2012). Dieses Beispiel zeigt anschaulich, wohin sich die Neurorehabilitation entwickelt. In Zukunft sollten vermehrt Techniken der NIBS in Kombination mit motorischem Training zur Anwendung kommen. Die Kombination von Stimulation zentraler und peripherer Strukturen eröffnet der Neurorehabilitation neue Möglichkeiten (Abb. 1). Die Vorteile bei tDCS liegen vor allem im vergleichsweise niedrigen Anschaffungspreis, weiters ist ein Vorteil dieses Verfahrens die hohe Flexibilität und Tragbarkeit des Therapiegeräts. Beide Therapiemethoden stellten sich bereits als sicher mit wenigen Kontraindikationen heraus – zum Beispiel Epilepsie.

Zusammenfassung für die Praxis

Ein früher Beginn an der akutneurologischen Abteilung ist notwendig. Weiters sollten evidenzbasierte Therapien zur Anwendung kommen, es besteht keine klinische Überlegenheit verschiedener therapeutischer Schulen. Nach wie vor gibt es keine Standardprogramme in der Neurorehabilitation, die Therapie muss für jeden Patienten syndromorientiert geplant werden. Für die interdisziplinäre Kommunikation und Festlegung der Therapieziele erscheint das Konzept der ICF in der täglichen Routine sinnvoll. Weiters sollten neue technische Methoden in die Neurorehabilitation einfließen (tDCs, TMS, Robotik, FES etc.). Eine Pharmakotherapie sollte insbesondere bei depressiven Patienten nicht vernachlässigt werden.

Die neurologische Rehabilitation ist in Österreich gut organisiert. Insgesamt gab es im Jahr 2014 2000 bewilligte Betten. In den nächsten Jahren ist durch die demografische Entwicklung ein überproportionaler Anstieg der Neuroreha zu erwarten. Insgesamt müssten jedoch mehr finanzielle Mittel für Neurorehabilitationsforschung aufgewendet werden. Bei Patienten im chronischen Schlaganfallsstadium wäre die Zuhilfenahme neurophysiologischer Untersuchungen zur Patientenselektion bezüglich Wiederaufnahme anzudenken. Telerehabilitations-Methoden finden auch bereits in der neurologischen Rehabilitation den Weg in die klinische Praxis. Offen bleibt jedoch, wer letztlich diese Therapieeinheiten überwacht, korrigierend eingreift bzw. wie die Finanzierung der Telerehabilitations-Maßnahmen in Zukunft gestaltet wird.