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Mythen in der Wundbehandlung

Nur bei wenigen Themen gibt es so viel Nachholbedarf wie bei der lege artis Versorgung von Wunden.


Univ.-Prof. Dr. Gerald Zöch, Generalsekretär der Austrian Wound Association (AW)

In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts, möglicherweise durch die zunehmende Technologisierung und ein Höchstmaß an Antibiotikagläubigkeit, verlor die Wundbehandlung an Bedeutung und wurde fälschlich ausschließlich als „Schwestern­arbeit“ delegiert. Wissen zur Wundheilung wurde in der Ausbildung nicht mehr ausreichend gelehrt. So waren die damit verbundenen Inhalte erneuerungsresistent. Das steigende Durchschnittsalter der Bevölkerung und der Diabetes führten gleichzeitig zu einem starken Anstieg chronischer Wunden. Dem wurde – und zum Teil wird es noch – mit unzureichend erneuertem Wissen begegnet. Nicht nur ein Wissensfaktor, sondern auch eine handfeste gesundheitsökonomische Größe, denn – abgeleitet aus Deutschen Studien – betragen Kosten für chronische Wunden jährlich 150 Mio. EUR, jene für postoperative Wundinfektionen gar 308 Mio. EUR. Hier liegt „Einsparungspotenzial“ gleichsam auf der Straße – und zwar Einsparungspotenzial ohne Versorgungsverschlechterung, sondern mit einem gleichzeitigen Mehr an Qualitätsmedizin. „Die Summe ist den beteiligten Instanzen vom Gesundheitsministerium abwärts weitgehend unbekannt. Sie erweisen sich als chronisch lernresistent!“ Das meinte zumindest der langjährige Generalsekretär der Austrian Wound Association (AW), Univ.-Prof. Dr. Gerald Zöch, im Gespräch zu häufigen Mythen in der Wundbehandlung. „Es liegt einiges im Argen! 74 % der stationären Behandlungskosten bei Diabetes entfallen auf die Therapie des Diabetischen Fuß-Syndroms. Sie Zahl der Amputationen könnte sich durch geeignete moderne Maßnahmen um bis zu 50 % senken lassen! Aber das Gegenteil ist der Fall! Wir beobachten, dass die Patienten mit Fußläsionen immer jünger werden. Mehr als 50 % von ihnen sind schon jünger als 60! Wo kein Wille ist, ist eben nur selten auch ein Weg“, so Zöch.
Es mutet dabei seltsam an, wie hartnäckig sich manche Behandlungsreflexe halten. War schon vor mehr als 20 Jahren das raumfahrttaugliche PVP-Jod durch Expertenkritik unter Beschuss geraten, so gehört es für viele noch immer zum Standard jeder Wundbehandlung. Das Verblüffende dabei ist die offenbare Verbindung eines „Desinfektionszwanges“ mit der Fantasie, man könne eine keimfreie Wunde bewirken. Nicht ausreichend vielen dürfte bekannt sein, dass es keine keimfreie Wunde geben kann, weil es keine keimfreie Haut gibt. Oder, dass Kolonisation – also Besiedelung mit Bakterien – nichts zu tun hat mit Infektion. Die Tatsache, dass man auf einem Wundabstrich ubiquitäre Erreger feststellt, ist also nicht gleichbedeutend mit Infektion. PVP-Jod hat schon eine Bedeutung – nämlich vor allem bei der Erstversorgung akuter Wunden und Verletzungen.

Klebende Wundverbände

Noch immer „in“ ist der trockene (hoffentlich) sterile Tupfer, fixiert mit einer Mullbinde. So macht der nächste Verbandwechsel Freude. Schmerzverzerrte Gesichter bei den Patienten sind gewiss. Stille oder weniger stille Verwünschungen in Richtung Behandler ebenso. Und das ist nicht nur bei uns so – obwohl wir uns durch Zahlenmangel vor der entsprechenden Realität konsequent drücken. Anderswo beschäftigt man sich durchaus auch aktiv mit unangenehmen Wahrheiten. Laut einer Studie des Kieler Instituts für Gesundheitssystemforschung werden nur
40 % aller Betroffenen – sprich Patienten mit chronischen Wunden – lege artis mit feuchten Wundauflagen versorgt. Man kann das getrost auf Österreich umlegen.
Die Konsequenz daraus ist das liebevolle Einweichen in Wasserstoffperoxid bei Verbänden, die sich nicht lösen wollen. Auch physiologische Kochsalzlösung wäre ausreichend, dafür aber nicht zelltoxisch. Zelltoxisch sind auch Farbstofflösungen wie Mercurochrom, Gentianaviolett oder Rivanol. Das alles soll sich noch in Ordinationsschränken befinden. Ersteres wieder, denn Mercurochrom verschwand wegen des Quecksilbergehalts und kehrte mittlerweile als Mercurochrom (PVP-Jod statt Hg) wieder. Methylrosaniliniumchlorid – also Gentianaviolett – steht im Verdacht, krebserregend zu sein. Rivanol gehört in die Schublade für akute Wundversorgung und hat auf nicht infizierten Wunden nichts verloren.

Manch einer wird sich noch erinnern oder es noch immer auf Webseiten lesen, die sich Mittelalterlichem verschrieben haben, nämlich Wunden zwecks „natürlicher Heilung“ von Luft, Licht und Sonne austrockenen zu lassen. Ein absolutes „No-Go“.
Apropos Mittelalterliches: In Lehrbüchern der Phytotherapie sind Listen von heilsamen Pflanzen zu finden, die in der Wundbehandlung zur Anwendung kommen könnten. Davon sollte jeder, der das nicht wirklich gelernt hat, die Finger lassen. Mit Sicherheit dürfen keine Pflanzenteile auf Wunden aufgelegt werden. Es gehörte jahrzehntelang zu den Usancen, den täglichen Verbandwechsel anzuordnen. Möglicherweise war Neugierde auf den aktuellen Heilungsfortschritt oder Unsicherheit hinsichtlich der gewählten Therapie der Vater dieses Gedankens, denn auch das ist ein Mythos! Sehr einfach erklärt – wie das gebrochene Bein und so manche Verletzung benötigt auch die Wunde vor allem Ruhe und nicht wohlmeinendes tägliches Herumgezerre.
Ein weiterer Mythos trägt die Farbe Gelb. So manche erfolgversprechende Behandlung wurde schon abgebrochen, weil Exsudat als Eiter verkannt wurde – ein häufiger Irrtum. Exsudat gehört zu einer Wunde dazu, Eiter wäre ein Infektionszeichen. Das sollte man auseinanderhalten.
Tägliche Werbespots zu den besten Zeiten betreffen die Anwendung von „Wund- und Heilsalben“. Ein klebriger Mythos, denn Lokaltherapeutika sind relativ problematisch. Sie führen zu Wundokklusion und verhindern den Sekretabfluss. Weiters sind sie nicht selten hoch allergen und „züchten“ Resistenzen: Auch lokale Antibiotika haben (mit wenigen Ausnahmen) auf Wunden nichts verloren. Letztlich wäre es sogar ein Kunstfehler und zwar einer mit weitreichenden Folgen, der über Resistenzdruck und Selektion zu hoch mehrfach resistenten Keimen führt.
Vor einigen Jahren galt Silber als Nonplusultra bei den Wundauflagen, unterstützt durch abenteuerliche Geschichten von den alten Ägyptern, die mit Silbermünzen ihre Brunnen desinfizierten. Geschichten statt Studien – im Medizinproduktebereich traurige Alltagsrealität. Ähnliches gilt für den heilbringenden Medizinalhonig & Co und andere „Spezialitäten“. Und damit steht – mitten im 21. Jahrhundert – wirklich nicht nur ein Mythos, sondern derer gleich mehrere im Behandlungsraum. Dessen muss sich die alte Hildegard nicht schämen, wenn moderne Wundauflagen ebenso wenig harte Daten liefern wie Überliefertes.
Die Wahl der „richtigen“ Wundauflage ist übrigens alles andere als leicht. Bereits 2009 wies der Verbandstoffkatalog mehr als 1.400 entsprechende Positionen auf! Als „gut“ gelten heute Wundauflagen, die das Mikroklima im Gewebe günstig beeinflussen, wie Hydrokoloide und Hydrogele, Alginate und Poliourethanschäume. Sie sorgen für feuchte Wunden und dafür, dass, wenn nötig, Flüssigkeit aus dem Wundgebiet gesaugt wird.
Wenn in der Versorgung alles „richtig“ gemacht wurde und dennoch der erwünschte Erfolg nicht eintritt, dann liegt das an einem der schlimmsten Mythen. Er lautet: Die Wunde steht allein. Hier einige grundlegende Hemmfaktoren der Wundheilung: der Ernährungszustand des Patienten, allfällige Begleit- oder Grunderkrankungen, die Durchblutungssituation, der Immunstatus, mangelnde Mobilität, fortgeschrittenes Alter, eine ungünstige psychosoziale Patientensituation, Wechselwirkung mit Medikamenten (negativ beeinflussen Immunsuppressiva, Zytostatika, zum Teil Schmerzmittel, Glucosteroide, Antikoagulantien) sowie verschiedene Zivilisationsnoxen wie Rauchen oder Alkohol. Hinzu gesellen sich im Optimalfall noch zu geringe Flüssigkeitszufuhr und Elektrolytmangel.
Experten wie Zöch sehen enormen Nachholbedarf an aktuellem Wissen rund um die Behandlung insbesondere chronischer Wunden bzw. bei der Umsetzung dieses Wissens. Ein wenig konnte die Initiative der AWA mit der Österreichischen Ärztekammer mit dem „Zertifikat: ärztliches Wundmanagement“ zur Verbesserung beitragen, um mit dem allerletzten Mythos rund um dieses Thema aufzuräumen – dem Missverständnis, man bräuchte in Sachen Wundbehandlung keinerlei Zusatzwissen.