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Hausarzt & Rauchstopp: im Duett erfolgreich?

Anders als in ambulanten oder stationären Einrichtungen zur Raucherberatung ist der Hausarzt immer wieder mit konsonanten Rauchern konfrontiert, die eigentlich keine Absicht haben, etwas an ihrem Rauchverhalten zu verändern, aber dies aufgrund vorliegender tabakassoziierter Krankheiten tun sollten.


Univ.-Prof. Dr. Rudolf Schoberberger

EXPERTE Univ.-Prof. Dr. Rudolf Schoberberger
Institut für Sozialmedizin
Zentrum für Public Health
Medizinische Universität Wien
1090 Wien, Kinderspitalgasse 15
Telefon: 01/40160 34887
rudolf.schoberberger(at)meduniwien.ac.at
www.raucherhilfe.at

Tabakkonsumenten haben oft Angst vor unstillbarem Verlangen nach Zigaretten sowie massiven Entzugserscheinungen und wollen deshalb keinen Entwöhnungsversuch starten. Allerdings zeigt sich, dass diese Belastungen bei einem Rauchstopp meistens rasch abnehmen und nach etwa drei Monaten ganz verschwinden. Das Auftreten von Entzugssymptomen kann zudem mit begleitender medikamentöser Therapie minimiert werden. Bei einem Teil der Ex-Raucher kann eine Gewichtszunahme nach dem Rauchstopp tatsächlich zum Problem werden. Vor allem konsonante Raucher fühlen sich häufig emotional überfordert, gänzliche Rauchabstinenz ins Auge zu fassen. Mit dem eindringlichen fachlichen Rat, der Darstellung der vor allem positiven Konsequenzen des Nichtrauchens in Bezug auf die vorliegenden Gesundheitsstörungen des jeweiligen Patienten und dem Anbieten der entsprechenden Hilfestellung bei Veränderung des Rauchverhaltens sollte es gelingen, selbst diese „eingefleischten“ Raucher zumindest zu einer Reduktion des Tabak­konsums zu bewegen. Konsonante Raucher lassen sich noch am ehesten auf diesen „Deal“ ein und erfahren dann oft, dass ihnen eine Reduktion des täglichen Zigarettenverbrauchs viel leichter fällt, als sie gedacht hätten. Diese Aufwertung der Selbstwirksamkeit veranlasst die Betroffenen gar nicht so selten, nunmehr doch die Abstinenz anzustreben.

Wirksamkeit belegt

Die Mehrzahl der Raucher ist dissonant und möchte ohnehin mit dem Rauchen aufhören oder es zumindest reduzieren. Viele von ihnen tragen die Absicht schon Jahre mit sich, konnten aber mangels geeigneter Strategien die Umsetzung nicht realisieren.
Diese Personen warten oft bei einem Arztbesuch darauf, ob das Thema „Rauchen“ überhaupt angesprochen wird und werden es zu schätzen wissen, wenn „ihr Arzt des Vertrauens“ eine entsprechende Hilfestellung anbietet. Und dazu gehört längst nicht mehr das Trial-Error-Prinzip, sondern wissenschaftlich fundierte diagnostische und therapeutische Verfahren, auf denen die heutige Rauchertherapie basiert. Es gibt ausreichend wissenschaftliche Studien, die die Wirksamkeit von psychologischen und medikamentösen Verfahren belegen. Je nach gegebener Situation oder aufgrund individueller Präferenz ist jede Form der Kombination möglich.

Diagnose „Nikotinabhängigkeit“

In der zehnten Fassung der International Classification of Diseases (ICD-10) wird die Nikotinabhängigkeit wie jede andere Abhängigkeit von einer Substanz behandelt. Treffen während der letzten zwölf Monate drei oder mehr der sechs aufgelisteten Kriterien – wie „Zwang zum Konsum“, „Kontrollverlust“, „Entzugserscheinungen“, „Toleranzentwicklung“, „Vernachlässigung von Interessen“ oder „Konsum trotz schädlicher Folgen“ – zu, so ist die Diagnose „Nikotinabhängigkeit“ zu stellen.
80 % aller Raucher haben Entzugssymptome, wenn sie versuchen, abstinent zu werden. Unruhe, Gereiztheit, Schläfrigkeit, Durchschlafstörungen, Ungeduld, Verwirrtheit, Konzentrationsminderung werden am häufigsten genannt. Diese Symptome sind 24 bis 48 Stunden nach der letzten Zigarette am stärksten ausgeprägt. Viele Raucher schaffen die gleichzeitige Trennung von der Rauchgewohnheit und die Entwöhnung vom Nikotin nicht. Wird die Nikotinsubstitution als flankierende Maßnahme, etwa in der Begleitung von Strategien zur Verhaltensmodifikation, eingesetzt, können deutlich bessere Ergebnisse erzielt werden als mit einer der Methoden alleine.

Medikamentöse Therapie

Die Wirksamkeit der rezeptfreien Nikotinersatztherapie mittels Pflaster, Kaugummi, Inhalator, Lutschtablette oder Mundspray ist deutlich belegt. Eine Meta-Analyse von 28 randomisierten Untersuchungen mit Nikotinersatz zeigte signifikant hohe Erfolgsquoten (p < 0.001) gegenüber Placebo.
Auch zentralnervös wirksame Medikamente (rezeptpflichtig) kommen bei der Rauchertherapie zum Einsatz. Die Wirkung des „atypischen“ Antidepressivums Amfebutamon (Bupropion) dürfte vor allem auf einer Erhöhung der Dopaminkonzentration am Nucleus accumbens beruhen. Es werden offenbar aber auch die Nikotinrezeptoren selbst beeinflusst. Der Einsatz von Bupropion (Zyban®) bedarf einer besonders sorgfältigen Abwägung, da eine Reihe von Kontraindikationen und Nebenwirkungen auftreten können: Schlafstörungen, allergische Reaktionen, Hautirritationen, Kopfschmerzen usw., doch bei entsprechender Betreuung der Patienten können beachtliche Erfolge erzielt werden. Oft wird die Therapie mit Bupropion mit Nikotinersatz kombiniert.
Mit Varenicline (Champix®) steht eine weitere Therapiemöglichkeit gegen die Nikotinabhängigkeit zur Verfügung. Die Wirkung dieses Arzneimittels dürfte auf einer Verminderung des Verlangens nach Nikotin und einer Linderung vieler Entzugssymptome beruhen. Sollte ein Patient während der Therapie trotzdem eine Zigarette rauchen, kann das Medikament auch das typische, mit dem Rauchen verbundene Gefühl der Zufriedenheit reduzieren.

Verhaltensmodifikation

„Spiegelraucher“ sind Tabakkonsumenten, die über den Tag verteilt in etwa gleichen Zeitabständen zur Zigarette greifen. Im Gegensatz dazu sind „Spitzenraucher“ Personen, die oft über mehrere Stunden abstinent sind, dann bei bestimmten Anlässen aber konzentriert bis exzessiv rauchen. Raucher, die sowohl kontinuierlich rauchen als auch in bestimmten Situationen dazu neigen, vermehrt zu rauchen, gelten als „Mischtypen“. Beim Spiegelraucher ist anzunehmen, dass er viele seiner Zigaretten aus „Gewohnheit“ raucht und eine ganze Reihe von Alltagssituationen für ihn Auslöser zum Tabakkonsum darstellen. Wichtig wird es daher sein, mittels Verhaltensanalyse jene Auslöser ausfindig zu machen, die das Rauchverlangen produzieren. Dazu eignet sich vor allem das Führen eines Raucherprotokolls. Spitzenraucher erwarten sich durch ihr Rauchen meist eine positive Konsequenz, wie etwa eine Stressreduktion. Es wird also darum gehen, zum einen diese Situationen zu kontrollieren und entsprechende Reaktionsmuster zu definieren, um in den betreffenden Situationen besser und vor allem ohne Zigarette bestehen zu können.

Stationäre Rauchertherapie

Stark nikotinabhängigen Rauchern steht heute auch eine dreiwöchige stationäre Therapie zur Verfügung, deren Kosten von verschiedenen Krankenkassen übernommen werden. Die Elemente des umfassenden Therapiekonzepts sind Einzel- und Gruppeninterventionen, psychologische Unterstützung, Herz-Kreislauf-Training, Ernährungsberatung, physikalische Therapien, mentale Entspannungsmethoden und Nikotinersatztherapie.

Nachgefragt bei ...

… Univ.-Prof. Dr. Rudolf Schoberberger, Institut für Sozialmedizin, Zentrum für Public Health, Medizinische Universität Wien

Welche Rolle spielt die „Versagensangst“ in der Rauchertherapie?
Es gibt sehr gute Erkenntnisse, die belegen, dass vor allem jene, die noch nie versucht haben, mit dem Rauchen aufzuhören, sehr große Bedenken haben. Sie sind überzeugt, dass die Nachteile gegenüber den Vorteilen überwiegen werden. Werden die ersten Schritte gesetzt, so sehen die Patienten bald, dass die Nachteile nicht so groß sind, wie befürchtet. Die Vorteile stellen sich erst allmählich ein. Dieser Effekt wirkt sich aber wesentlich auf die Selbstwirksamkeit aus: Nach den ersten Schritten wird das Vertrauen in den Erfolg allmählich größer.

Dieser Effekt ist bei anderen Sucht­erkrankungen auch zu beobachten, was macht es beim Rauchen anders?
Es gibt keinen Unterschied, auch die Nikotinabhängigkeit ist eine körperliche und psychosoziale Abhängigkeit. Beides muss behandelt werden. Psychosozial geht es um das Verlernen, im Biologischen geht es darum, dass die verantwortlichen Rezeptoren deaktiviert werden. Beides dauert seine Zeit und ist für den Patienten natürlich belastend.

Gibt es Patienten, die besser oder schlechter „geeignet“ sind, mit dem Rauchen aufzuhören?
Studien zeigen, dass das Aufhören umso schwerer geht, umso größer die Nikotinabhängigkeit ist. Einen Geschlechter-unterschied konnte ich persönlich in meinen Beobachtungen nicht feststellen.

Wie viele Einrichtungen zur stationären Raucherentwöhnung gibt es derzeit?
Derzeit gibt es zwei Gesundheitseinrichtungen, die auf einen dreiwöchigen stationären Aufenthalt für schwerst nikotinabhängige Patienten ausgerichtet sind. Derzeit übernehmen aber nur einige Krankenkassen dazu die Kosten (ausgenommen übliche Kur-Kostenbeteiligung).

Welche Rolle spielt der Hausarzt?
Viele Patienten in der stationären Rauchertherapie kommen über den Hausarzt. Es gibt eine Reihe von Psychologen, die speziell für die Diagnostik der Nikotinabhängigkeit ausgebildet sind. Patienten können hier auf Krankenschein eine „Raucherdiagnostik“ vornehmen lassen. Das ist ein Gespräch von etwa eineinhalb Stunden und mündet in einen Befund, der an den Hausarzt geschickt wird und die Basis für die weitere Behandlung bzw. Vorgangsweise darstellt.

Was würden Sie sich von der Gesundheitspolitik zum Thema „Raucherentwöhnung“ wünschen?
Österreich hat die WHO-Rahmenkonvention zur Tabakkontrolle (Framework Convention on Tobacco Control; FCTC) unterzeichnet, doch die Umsetzung gehört noch wesentlich verbessert. Die Behandlungen zur Raucherentwöhnung sollen von den Krankenkassen stärker unterstützt werden.