Gesundheitsrisiko Influenza?
Eine Influenza-Welle ist allein in Österreich pro Jahr für mehr als 1.000 Todesfälle verantwortlich. Die Durchimpfungsraten in Europa sind nach wie vor sehr niedrig.
Dass die saisonalen Grippewellen vorrangig älteren Personen gefährlich werden können, ist bekannt. Jährlich sind es immerhin – bei schweren Verläufen – rund 840.000 Österreicher, die sich infizieren. Während junge und gesunde erwachsene Menschen die Influenza üblicherweise gut überstehen, sind über 50-Jährige und noch viel mehr über 65-Jährige, vor allem wenn sie unter einer Grunderkrankung wie Asthma, einer Gefäß-, Nieren- oder Herzkrankheit oder Diabetes leiden, und Schwangere durchaus gefährdet. In diesen Fällen kann es im Zuge schwerer Verläufe rasch zu Komplikationen kommen, die im schlimmsten Fall bis zum Tod führen können. Die Influenza ist laut Österreichischem Impfplan 2011 pro Jahr für mehr als 1.000 Todesfälle verantwortlich. Univ.-Prof. Dr. Ursula Wiedermann-Schmidt, Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der MedUni Wien, konkretisiert die Zahl: „Die Influenza-Mortalität in Österreich liegt bei 15,5 pro 100.000 Einwohner. In Abhängigkeit vom dominanten Virusstamm schwankt die Zahl der jährlichen Todesfälle zwischen 400 und maximal 4.000.“
Um den Ausbruch von Epidemien zu vermeiden, ist eine Durchimpfungsrate von ca. 50 bis 75 Prozent erforderlich. Wiedermann-Schmidt ergänzt: „Die Höhe der Durchimpfungsrate ist abhängig von der Effektivität der Impfung, die wiederum maßgeblich davon abhängt, wie gut der Match des Impfstoffs mit den tatsächlich zirkulierenden Influenzastämmen ist.“ Die Schwierigkeit besteht darin, dass die WHO jedes Jahres im Frühling die Empfehlungen betreffend die zu erwartenden Virusstämme an die Industrie ausgibt, damit genügend Zeit bleibt, um den Impfstoff zu produzieren. Letztlich ist es jedoch möglich, dass andere Stämme zum Tragen kommen – wie das bei der H1N1-Pandemie 2009 der Fall war. In der Grippesaison 2012/2013 empfiehlt die WHO folgende Impfstoff-Zusammenstellung für die nördliche Hemisphäre: H1N1 – A/California/7/2009, H3N2 – A/Victoria/361/2011 und B – Wisconsin/1/2010. Selbstverständlich kann es jederzeit zu einem „Drift“ kommen, doch derzeit entspricht der diesjährige Impfstoff den Erwartungen.
Risikoverminderung
„Die Durchimpfungsraten in Europa sind generell – in Österreich im Speziellen – sehr niedrig: In Österreich lag sie 2008 bei Personen älter als 65 Jahre bei etwa 37 Prozent, bei Personen jünger als 65 Jahre bei 24 Prozent“, weiß Wiedermann-Schmidt. Damit liegt Österreich innerhalb der EU an drittletzter Stelle. Problematisch ist die Durchimpfungsrate bei Personen, die im Gesundheitswesen tätig sind – sie liegt bei nur etwa 17 Prozent. „Dies ist besonders erschreckend, da es sich hierbei um Personen handelt, die durch die Impfung nicht nur selbst geschützt werden, sondern durch eine verminderte Erregertransmission vor allem die von ihnen versorgten, kranken Personen indirekt schützen können“, bedauert die Impfexpertin. Den Argumenten der Nebenwirkungen sowie der Annahme, dass die Impfung nicht protektiv wirksam sei, stehen dabei Erfahrungen gegenüber, die Erkrankungen und Sterbefälle signifikant reduziert wissen, wenn Ärzte und Pflegepersonal geimpft sind. Studien sprechen von einer um 20 Prozent reduzierten Mortalität von kranken Senioren. Zudem seien um 42 Prozent reduzierte Krankenstände beim geimpften Personal zu verzeichnen.
Laut Wiedermann-Schmidt wäre eine Durchimpfungsrate von 40 bis 50 Prozent erforderlich, um einen Herdeneffekt zu erreichen. Die größte Effektivität, also eine Infektionsreduktion, wäre mit einer Kombination aus Individualschutz und Kollektivschutz zu erzielen. Dabei ist allerdings zu beachten, dass vor allem Kinder für die Transmission verantwortlich sind. Aus diesem Grund sind speziell für die besonders gefährdeten älteren Personen sowohl Individual- als auch Kollektivschutz äußerst wichtig.
So viel wie nötig in der Schwangerschaft
Infizierte Schwangere unterliegen einem besonderen Risiko, daher wird die gut verträgliche Impfung sowohl schwangeren Frauen als auch Frauen mit Kinderwunsch zum eigenen Schutz und zum Schutz des Neugeborenen empfohlen. Totimpfstoffe können problemlos bei schwangeren Frauen angewendet werden. „Meist sind schwangere Frauen jedoch nicht über diese Empfehlung informiert“, bedauert Univ.-Prof. Dr. Herbert Kiss, Bereichsleiter der Universitätsklinik für Frauenheilkunde am AKH Wien, Abteilung Geburtshilfe.
Während des zweiten und dritten Trimenons kann eine Influenza-Infektion besonders schwere Verläufe annehmen, vor allem bei Infektionen mit dem A/H1N1-Virus, der auch für die Pandemie 2009 verantwortlich war. „Damals wurde ein vier- bis zehnfach höheres Hospitalisierungsrisiko festgestellt“, berichtet Kiss. „In den meisten Fällen wird die Influenza durch eine Bronchitis und Pneumonie kompliziert, die intravenöse Verabreichung von Antibiotika notwendig machen. Die schwere Allgemeinerkrankung der Schwangeren kann zu vorzeitigen Wehen und je nach Schwangerschaftswoche zu einer drohenden Frühgeburt führen.“ Grundsätzlich gelte, dass Schwangere so wenig wie möglich, aber so viel wie nötig geimpft werden sollten. Babys können übrigens etwa ab dem siebten Lebensmonat geimpft werden – selbst dann, wenn sie noch gestillt werden.
Die Nützlichkeit der Aufklärung, dass einfache Maßnahmen wie häufiges Händewaschen und die Meidung potenziell kontaminierter Oberflächen viele Infektionsfälle verhindern können, kann nicht oft genug betont werden. Zusätzlich gilt es jedoch, die Durchimpfungsrate zu erhöhen, wobei an erster Stelle im Gesundheitswesen tätige Personen stehen sollten. In der Bevölkerung unter 65 Jahren besteht ein zehnprozentiges Infektionsrisiko, die Schutzwirkung bzw. Risikoverminderung durch die Influenza-Impfung liegt bei 80 Prozent. Das entspräche in absoluten Zahlen in Österreich 1.034 Hospitalisierungen und 21 Toten. Bei den über 65-Jährigen sieht die Sachlage deutlich schlimmer aus: Einem zehnprozentigen Infektionsrisiko steht zwar nur eine Schutzwirkung von 55 Prozent gegenüber, aber das würde 7.700 Hospitalisierungen und 1.450 Tote pro Jahr bedeuten – Zahlen, die das verhältnismäßig geringe Risiko einer Impfung aufgrund der guten Verträglichkeit allemal rechtfertigen.
Influenzaschutz, der unter die Haut geht
Alle Jahre wieder nimmt die Grippesaison ihren Lauf und trotzdem lassen sich nur die wenigsten (rechtzeitig) impfen. Dabei gibt es mit Intanza einen Impfstoff, der nicht erst durch die Muskeln gejagt werden muss, sondern intradermal injiziert noch mehr Schutz bietet.
Die „Chance“ an einer Influenza zu erkranken, liegt etwa bei 1:10 bis 1:15. Das bedeutet: Jeder Mensch wird im Durchschnitt alle zehn bis 15 Jahre von der Grippe ans Bett gefesselt, in Österreich sind es jährlich zwischen 300.000 und 600.000 Personen.
Nichtsdestotrotz lässt sich nur ein Bruchteil der heimischen Bevölkerung impfen.
Das ist, gelinde gesagt, fahrlässig, denn laut Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Popp von der Privatklinik Döbling (siehe Interview) stehe beim Impfen nicht nur der eigene Schutz im Vordergrund: „Es geht auch darum andere zu schützen.“
Intradermal dank Mikronadel
Während sich die einen aus purer Leichtfertigkeit nicht impfen lassen, befürchten die anderen eigentlich zu vernachlässigende Nebenwirkungen. Mit Intanza gibt es mittlerweile jedoch seit drei Jahren einen Grippeimpfstoff, der das Immunorgan Haut nutzt – den einzigen Influenza-Impfstoff, der intradermal injiziert wird. Der Vorteil dieser Art der Applikation: Die Haut verfügt über eine besonders hohe Dichte an dentrischen Zellen, die dem Immunsystem Antigene präsentieren. Überdies gelangt der Impfstoff über das dichte Netzwerk von Blut- und Lymphgefäßen direkt in die Lymphknoten, wodurch die Antikörperantwort einmal mehr angeregt wird.
Um diese Applikationsform zu ermöglichen, verfügt die Spritze über eine Mikronadel mit einer Länge von lediglich 1,5 mm. Diese extrem schmale Nadel ist praktisch nicht sichtbar und somit auch für jene Patienten geeignet, die etwa Angst vor langen Nadeln oder tiefen Stichen haben. Die Mikronadel ermöglicht zuverlässig die Applikation des Impfstoffes in die Haut im Bereich des Musculus deltoideus unabhängig von Geschlecht, ethnischer Herkunft und Body Mass Index, insbesondere auch bei adipösen Patienten. Der Impfstoff wird in Form von gebrauchsfertigen Spritzen geliefert, bei denen weder ein Entlüften noch ein Aspirieren nötig ist, wodurch die Anwendung wesentlich vereinfacht wurde. Zudem gewährt diese Form der Applikation einen breiteren Immunschutz durch Kreuzprotektion.
Weniger ist mehr
Das Pharmaunternehmen Sanofi Pasteur MSD mit Hauptsitz in Frankreich bietet Intanza in zwei Darreichungsformen an: Intanza 9 μg für Personen zwischen 18 und 59 Jahren sowie Intanza 15 μg für Personen über 60. Erstere benötigt eine geringere Antigenmenge (nämlich 9 µg anstelle der üblichen 15 µg pro Impfstamm), um dieselbe Immunantwort hervorzurufen wie beispielsweise der trivalente, inaktivierte Influenza-Vergleichsimpfstoff Vaxigrip, der intramuskulär appliziert wird.
Der Impfstoff Intanza 15 µg wurde speziell für ältere Patienten ab 60 Jahren entwickelt, die von einer verbesserten Immunantwort profitieren. Dabei wird die gleiche Antigenmenge pro Impfstamm verabreicht wie bei der intramuskulären Applikation. Allerdings benötigt der Impfstoff zur besseren Immunogenität kein Adjuvans. Bemerkenswert ist, dass Intanza 15 µg eine höhere Seroprotektion als der trivalente, inaktivierte und intramuskulär injizierte Influenza-Vergleichsimpfstoff Vaxigrip erzeugt und eine mit einem adjuvierten Impfstoff vergleichbare Immunantwort. Mit anderen Worten: Intanza 15 μg bietet für ältere Menschen, deren Immunfunktion mit dem Alter abnimmt, eine verbesserte Immunogenität.
Einzig für Kinder bzw. Jugendliche unter 18 Jahren gibt es Intanza nicht, denn: Aufgrund unterschiedlicher Hautstärken ist bei den jüngsten Patienten eine zuverlässige intradermale Applikation mit der Mikronadel nicht im gleichen Ausmaß möglich wie bei Erwachsenen oder älteren Menschen.
„Jeder sollte sich impfen lassen“
Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Popp, FA für Lungenheilkunde an der Privatklinik Döbling, über Intanza und die Grippeimpfung im Allgemeinen.
Was sind die Vorteile von Intanza?
Die Applikationsform ist so gut wie stichlos, da sie durch eine ganz kleine Nadel mit einer Länge von nur 1,5 mm erfolgt. Und mithilfe dieser Mikronadel wird die Impfdosis, die übrigens auf eine ganz kleine Menge konzentriert ist, direkt in die Haut injiziert. Der Patient verspürt danach maximal ein bisschen Juckreiz oder es tritt mitunter eine Rötung auf. Weh tut es aber nicht und somit ist diese Applikationsform für den Patienten schon mal wesentlich angenehmer. Ein weiterer Vorteil liegt sicherlich darin, dass die Blutungsgefahr gleich null ist.
Und warum kann eine geringere Menge an Impfstoff eingesetzt werden?
Weil der Impfstoff direkt in die Haut injiziert wird, wo sich ja sehr viele dentrische Zellen befinden, die für die Immunantwort verantwortlich sind. Allerdings reagieren diese Zellen nicht nur auf den Impfstoff, sondern werden zum Teil auch angelockt. Überdies gelangt der Impfstoff direkt in die Lymphknoten und auch dort kann der Impfstoff die Immunantwort anregen. Außerdem wird davon ausgegangen, dass durch den Impfstoff Gedächtniszellen stimuliert werden. Kommt es in der Folge zu einem neuerlichen Reiz bzw. zu einem erneuten Zusammentreffen mit den jeweiligen Antigenen, können diese Gedächtniszellen schneller aktiviert werden.
Kommt es denn vor, dass derselbe Virenstamm in einer der nächsten Saisonen wieder auftritt?
Damit die Gedächtniszellen aktiv werden, muss es nicht genau derselbe Stamm sein, es reicht unter Umständen schon, wenn er Ähnlichkeiten aufweist. So zeigte sich etwa bei der sogenannten Schweinegrippe, dass es sehr wohl ein immunologisches Gedächtnis gibt, denn im Besonderen die ganz Jungen erkrankten daran. Im AKH waren damals zwei Intensivstationen belegt. Ältere Menschen hingegen bzw. jene, die vor 1957 geboren sind, waren weitaus weniger davon betroffen. Damals nämlich war ein ähnliches Virus aktiv, mit dem zumindest ein Teil der Bevölkerung in Kontakt kam und dadurch eine Kreuzimmunität entwickelt hat. Das heißt nicht, dass ältere Menschen 2009 überhaupt nicht an der Schweinegrippe erkrankten, aber die Fälle waren durchaus weniger schlimm, als das bei jüngeren Patienten der Fall war.
Wer sollte sich eigentlich impfen lassen?
In jedem Fall sollten sich Personen, die im Gesundheitswesen tätig sind, Kinder, chronisch Kranke und ältere Menschen impfen lassen. Allerdings ist das ja eigentlich eine Art Stigmatisierung. Ich meine: Wer will sich schon aufgrund seines Berufs, seines Alters oder einer (chronischen) Krankheit impfen lassen? Abgesehen davon sollte sich im Grunde sowieso jeder impfen lassen – zumindest gibt es heutzutage klare medizinische Empfehlungen dahingehend. Natürlich können wir niemandem vorschreiben, sich impfen zu lassen, es bleibt also schlussendlich jedem selbst überlassen. Impfen bedeutet aber nicht nur, sich selbst zu schützen. Es geht auch darum, andere zu schützen. Als Arzt muss ich beispielsweise nicht nur mich, sondern vor allem auch meine Patienten schützen.
